Si l’acide hyaluronique (HA) a marqué la fin des années 90 et le début des années 2000, les sociétés n’ont eu de cesse à chercher comment améliorer les divers implants qu’ils avaient mis au point. En ce début 2010, ce sont les combinaisons avec les anti-oxydants ou autres anti-radicaux libres qui ont le vent en poupe. D’autres produits résorbables apparaissent, certains brièvement, d’autres seraient très intéressants.
L’acide hyaluronique ou hyaluronane (HA)
L’HA est, rappelons-le une fois encore, la répétition à l’infini de 2 molécules de sucre (N-acétylhexosamine (glucosamine ou galactosamine) et acide β-glucuronique), qui est sans spécificité d’espèce ou d’organe dans sa forme native. On peut le comparer à un long spaghetti cuit, enroulé sur lui-même, dans les 3 dimensions de l’espace, bien entendu !
Ce spaghetti est continuellement en mouvement, permettant ou refusant ainsi le passage des molécules d’une cellule à l’autre, au travers des pores qu’il crée lui-même par ce mouvement continuel.
Pour être complet, il faut encore mentionner qu’il serait animé de mouvements vibratoires.
Sa demi-vie est courte : 3 minutes dans le sang, 1-3 jours dans le derme, 3 semaines dans les articulations.
Pour en faire un produit de comblement, il a fallu le modifier, le réticuler. L’agent réticulant le plus utilisé est le butane diol diglycidyl éther (BDDE). Certains fabricants utilisent d’autres agents, comme Di Epoxy Octane ou même encore le (di)vinylsulfone.
La réticulation
Il s’agit d’un processus chimique qui lie les diverses molécules entre elles, ceci toujours dans les 3 dimensions de l’espace, quel que soit le processus !
Cette réticulation permet une plus longue rémanence de l’HA dans le derme, de par, entre autres, une plus grande résistance aux attaques enzymatiques (hyaluronidases).
Le processus de base est décrit et utilisé depuis plus de 20 ans. Il se compose de 3 étapes, suivies de purifications :
1. préparation de la solution d’HA de grade pharmaceutique
2. linéarisation de l’écheveau de fibres d’HA
3. mise en présence de l’agent réticulant et d’un tampon phosphate
Deux dénominations existent pour ce processus :
Lorsque les modifications (les liens entre les chaînes) sont comprises entre 0 et 2% on parle de Stabilisation®.
En laboratoire, cette légère réticulation donne un gel plutôt fluide, pas une masse solide en tout cas. Il doit donc subir des manipulations pour devenir plus solide, et permettre par là même, la création de perles ou de particules. Cette modification pourrait être décrite dans des brevets. On pourrait imaginer une déshydratation partielle de la préparation, par exemple.
Au-delà de 2%, on parle de Réticulation. Mentionnons encore qu’au-delà de 15% de réticulation, le produit devient progressivement solide. C’est ce type de haut taux de réticulation qui permet d’obtenir les implants solides utilisés en ophtalmologie, dans la chirurgie du glaucome par exemple. Mentionnons que, bien que solides, la demi-vie de ces implants ne dépasserait pas 9 mois.
Ces dernières années, les fabricants de produits de comblement ont amélioré, compliqué le processus princeps, pour obtenir un produit présentant une meilleure bio-intégration et une plus longue rémanence in situ.
Données histologiques et de biologie moléculaire
Une étude réalisée en collaboration avec les Dr Salomon, Kaya, Tran (PhD), à l’Hôpital Cantonal Universitaire de Genève-Suisse- Service Dermatologie, avec biopsies à moyen, voire long terme, a permis de mettre en évidence ce qui suit :
- Les gels semblent se placer de manière spécifique dans le derme, en fonction de leur « technique de réticulation ». Ceci persiste plus de 114 jours, voire 1 an. (2 laboratoires d’histologie différents).
- Sur un suivi de 114 jours et plus, il ne semble pas y avoir de réaction inflammatoire autour des implants (petit nombre de patients – 15). Aucune réaction à corps étranger n’a pu être mise en évidence sur 365 jours.
- Les données de biologie moléculaire montrent, au moins à J7, une stimulation de l’expressivité des gènes codant pour
- le collagène I et III,
- l’élastine,
- le CD44,
- l’HAS 1, 2, 3
- l’Hyal 2.
Les biopsies à jour 114 et à jour 365 ont, malheureusement, subi un dommage ne permettant pas de faire les mêmes recherches et analyses.
Comblement à l'acide hyaluronique
Les ajouts
Depuis 2008, des agents anti-oxydants – anti-radicalaires- ont été ajoutés à certaines préparations d’HA.
Le précurseur est le glycérol, ajouté, à l’origine, à de l’HA non réticulé pour la réhydratation de la peau, par voie d’injection mésothérapeutique. Depuis, il a été également mélangé à l’HA réticulé. Depuis fin 2009, le mannitol a également été ajouté à certains gels d’HA réticulé. D’autres contiennent du sorbitol.
1. le glycérol
Le glycérol ou glycérine est un triol, naturel, faisant partie intégrante du facteur naturel d’hydratation de la peau (Natural Moisterising Factor). Sécrété entre autres par les glandes sébacées, et par saponification des lipides (triglycérides), c’est une molécule parfaitement biocompatible, visqueuse, incolore, non toxique, sucrée. Le glycérol absorbe en 3 jours son poids en eau.
Il est transporté de la couche basale vers la couche cornée de l’épiderme grâce à des transporteurs spécifiques : les Aquaporines 3.
Ces dernières sont en haute concentration au niveau de la jonction dermo-épidermique.
Le glycérol est donc un élément-clé dans l’hydratation de la couche cornée. Il favorise de plus le processus de kératinisation. Il augmente enfin les caractéristiques élastiques de la couche cornée.
2. le mannitol
Édulcorant naturel utilisé en médecine comme laxatif, c’est un polyalcool inerte, présentant des propriétés anti-inflammatoires et anti-radicalaires, spécifiques des radicaux hydroxyles. Sa demi-vie est de 100 heures. Il est excrété par voie rénale (80% en 3h).
Cependant, il ne peut utiliser les Aquaporines comme agent transporteur.
Mélangé à l’HA, il en ralentit la dégradation intradermique immédiate post-injection (diminution de l’effet des radicaux hydroxyles générés lors de l’injection), ainsi la rémanence intradermique du produit.
Il présente enfin un pouvoir hyper-osmolaire.
3. Le sorbitol
Isomère du mannitol, aussi appelé Glucitol, c’est un polyol naturel, au pouvoir peu sucrant. Bien que produit naturellement par le corps humain, et lentement métabolisé par ce dernier, son accumulation peut entraîner une cataracte, une neuropathie.
C’est, entre autres, un agent humectant utilisé en cosmétologie. Il est actuellement utilisé en mélange avec de l’HA réticulé. Le mélange s’injecte dans le derme moyen à profond pour réhydratation et comblement cutanés.
Les nouveaux produits de comblement
1. Les cristaux d’hydroxyapatite
Il s’agit de micro sphères d’hydroxyapatite de calcium (CaHA), d’un diamètre compris entre 25 et 45 microns. Un gel vecteur est nécessaire à leur injection. Le gel disparaît en plusieurs mois. Les particules de CaHA se dégradent et sont progressivement métabolisées par les macrophages.
2. L’acide polylactique
Connu depuis plus de 10 ans en esthétique, le lyophilisat contenant des particules de poly-L- acide lactique (polymère de la famille des alpha-hydroxy-acides), du carboxyméthylcellulose et du mannitol, se prépare, actuellement, avec une dilution de 9 ml eau pour injection (avec ou sans anesthésique local) selon les recommandations d’experts, si possible 24h à l’avance, pour obtenir une bonne hydratation du lyophylisat pour sa mise en suspension.
Ce n’est pas à proprement parler un produit de comblement de rides, mais à considérer plutôt comme agent de bio-stimulation.
Il s’injecte profondément en sus-périosté ou dans le derme très profond, à la jonction derme- hypoderme.
3. Les perles d’alginate
Dernier-né des produits de comblement résorbables, l’alginate (polymère de sucre, comme l’HA, mais, cette, fois L-Guluronic acid-D mannuronic) est extrait d’algues brunes, les laminaires. Le produit très fluide peut être comparé à des perles de caviar, parfaitement rondes et lisses, d’un diamètre moyen de 140 microns, à la texture rénitente.
A la différence des alginates utilisés en cuisine (alginate de calcium), l’agent réticulant est le baryum, lui aussi cation deux fois positif (Ba ++).
La réticulation est endo-perle et non inter-perle !
L’alginate est lentement dégradé par hydrolyse, et non par voie enzymatique.
Son injection est intradermique moyenne, voire mieux, PROFONDE.
Correctif apporté par l’auteur au 10 novembre 2010 :
les perles d’alginate sont retirées temporairement du marché
Que faut-il ne pas faire ???
Lorsque l’on traite des sujets en esthétique, les 1ères choses à ne pas faire, sont
1. Oublier que nous sommes médecins. Il y a donc : anamnèse personnelle et familiale, examen clinique, informations sur les possibilités de traitements et sur les contre-indications et effets secondaires de chacun.
2. Ne pas respecter les directives des sociétés fabricantes.
3. Ne pas laisser un délai de réflexion.
Quel produit pour quelle indication ???
Voilà « la question qui tue ».
Je dirais qu’il faut, avant toute chose, respecter les indications et les modes d’injection préconisés par les fabricants ! La répétition est un facteur d’acquisition !
Il est des produits pour la bio-stimulation, d’autres pour créer ou corriger les volumes et enfin, certains, la majorité, pour combler les rides.
Il va donc sans dire qu’on n’utilise pas en comblement de rides (injections intradermique superficielle, moyenne ou profonde) des produits lentement résorbables (dits semi-permanents) mis au point pour de la biostimulation (à injecter profondément le plus souvent en sus-périosté), ou des produits volumateurs pour les rides de la patte d’oie.
Dans le cadre du comblement des rides, il est indispensable, à mon avis, de connaître au moins 2 produits à technique de réticulation différente. En effet, ma pratique m’a fait constater que, si certaines personnes ne gardent pas longtemps un type de « filler », le seul fait de changer complètement de marque, et donc, théoriquement, de technique de réticulation, donne 9 fois sur 10 la solution à ce problème. Je n’ai pas d’explication à ce phénomène.
Conclusions
Depuis plus de 25 ans, les produits injectables à visée esthétique se sont perfectionnés, modifiés. On est passé de produits d’origine animale (le collagène bovin et dernièrement porcin) à des produits dits biotechnologiques d’origine non-animale (bactéries, appartenant au règne des Monera, algues, ou totalement chimique) – Mais ceci veut-il vraiment dire sans risque d’allergie ou de réaction inflammatoire retardée et prolongée ?).
Chaque produit a ses indications, ses techniques d’injection, ses profondeurs d’injection, qu’il est indispensable de respecter pour éviter au maximum des effets secondaires.
L’accent est mis, à l’heure actuelle, sur l’adjonction de produits présentant des propriétés anti-oxydantes, pour une meilleure tenue dans le temps des implants à notre disposition.
Nous rappellerons enfin que la prudence est de rigueur devant tout nouveau produit. Il est indispensable d’obtenir des renseignements scientifiques de la part des fabricants, et ne pas se contenter de quelques graphiques. Des études cliniques sur au moins 100 sujets, avec un suivi d’au moins 2 ans nous semblent de plus en plus indispensable, avant de pouvoir envisager l’utilisation d’un nouveau produit sur nos patients.
Note : Cet article étant assez technique et destiné aux professionnels, il a été décidé, par accord entre l’auteur et les responsables de l’AMEOI, de ne pas ajouter de bibliographie, les membres de l’association en ayant une très fournie à disposition sur http://aljamiila.com/wikindx3/
Dr Patrick Micheels
Genève-Suisse
Mots-clefs : acide hyaluronique, acide polylactique, comblement, hydroxyapatite, mésolift, mésothérapie